海南省醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域信用管理辦法
第一章總則
第一條為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管的實施意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善失信約束制度構(gòu)建誠信建設(shè)長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》等文件精神，加強(qiáng)醫(yī)?；鹦庞霉芾?，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《海南自由貿(mào)易港社會信用條例》《海南自由貿(mào)易港醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥失信懲戒若干規(guī)定》《信用修復(fù)管理辦法》（國家發(fā)展改革委令第36號）等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條本辦法適用于本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域信用主體信用信息的歸集、失信信息的認(rèn)定和披露、失信懲戒、信用修復(fù)、綜合信用評價和信用承諾等活動。
本辦法所稱信用主體，是指醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域的定點機(jī)構(gòu)和個人。
本辦法所稱信用信息，是指全省各級醫(yī)保部門和其他部門以及法律、法規(guī)授權(quán)的具有管理公共事務(wù)職能的組織在履行法定職責(zé)、提供公共服務(wù)過程中，產(chǎn)生和獲取的用以識別、分析、判斷醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域信用主體信用狀況的信息。
第三條醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域信用管理遵循依法依規(guī)、合理關(guān)聯(lián)、保護(hù)權(quán)益、審慎適度、協(xié)同聯(lián)動的原則，確保獎懲措施與守信失信行為相當(dāng)。
第四條省級醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)全省醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域信用管理的政策制定和監(jiān)督管理工作，統(tǒng)籌推進(jìn)信用聯(lián)合獎懲。負(fù)責(zé)管理醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域信用信息的歸集、披露工作。負(fù)責(zé)管理守信激勵和失信懲戒、信用修復(fù)、綜合信用評價、信用承諾等工作。負(fù)責(zé)統(tǒng)籌建設(shè)、維護(hù)信用管理系統(tǒng)，開展全省信用信息分析與監(jiān)測工作。負(fù)責(zé)組織指導(dǎo)全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用培訓(xùn)和宣教等工作。
市縣醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用管理制度規(guī)范的組織實施。組織開展本行政區(qū)域內(nèi)信用信息歸集、披露工作，實施失信信息認(rèn)定、守信激勵和失信懲戒、信用修復(fù)等工作。組織開展本行政區(qū)域醫(yī)保基金監(jiān)管信用信息分析與監(jiān)測、信用培訓(xùn)和宣傳等工作。
省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織全省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)職責(zé)權(quán)限，開展定點協(xié)議相關(guān)的信用信息歸集、守信激勵和失信懲戒、信用修復(fù)、信用承諾等工作。負(fù)責(zé)醫(yī)保綜合信用評價的組織實施。
第五條鼓勵行業(yè)協(xié)會、第三方信用服務(wù)機(jī)構(gòu)等具備條件的機(jī)構(gòu)依法依規(guī)參與信用管理。
鼓勵各行業(yè)協(xié)會建立信用管理和教育制度，開展信用知識培訓(xùn)和誠信創(chuàng)建活動。
第二章??信用信息歸集
第六條我省醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域信用主體信用信息的歸集，執(zhí)行《全國公共信用信息基礎(chǔ)目錄》和《海南省公共信用信息補(bǔ)充目錄》。我省醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域信用信息包括：
（一）定點機(jī)構(gòu)的登記注冊基本信息；
（二）從事醫(yī)保相關(guān)活動人員的職稱和職業(yè)資格信息；
（三）違反醫(yī)保領(lǐng)域法律法規(guī)規(guī)定的司法裁判及執(zhí)行信息；
（四）醫(yī)保行政和協(xié)議管理信息；
（五）醫(yī)保嚴(yán)重失信主體名單信息；
（六）醫(yī)保綜合信用評價結(jié)果信息；
（七）醫(yī)保領(lǐng)域誠實守信相關(guān)榮譽(yù)信息；
（八）醫(yī)保信用承諾及履行情況信息；
（九）公共信用綜合評價信息；
（十）信用主體自愿提供或其它反映信用主體醫(yī)保信用狀況的信息。
第七條各級醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)按照“誰管理、誰采集、誰負(fù)責(zé)”的要求，依法依職責(zé)歸集相關(guān)信用信息。信用主體的定點協(xié)議管理相關(guān)信息由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歸集，行政管理、司法裁判及執(zhí)行、聯(lián)合懲戒、公共信用綜合評價等信息由醫(yī)保行政部門歸集。
第八條全省各級醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)通過海南省醫(yī)保信息平臺綜合信用管理子系統(tǒng)歸集職責(zé)范圍內(nèi)的相關(guān)信用信息。
第九條省級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域信用主體信用記錄。在海南省醫(yī)保信息平臺綜合信用管理子系統(tǒng)上，以機(jī)構(gòu)統(tǒng)一社會信用代碼、相關(guān)人員身份證號碼或出入境證件號碼等作為標(biāo)識，通過部門信息共享、市縣醫(yī)保部門報送、信用主體自主填報等方式歸集形成。
第三章??失信認(rèn)定
第十條醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域失信信息分為輕微失信信息、一般失信信息和嚴(yán)重失信信息。
第十一條醫(yī)保行政部門認(rèn)定失信必須以具有法律效力的文書為依據(jù)?？烧J(rèn)定失信的依據(jù)包括：生效的司法裁判文書和仲裁文書、行政處罰和行政裁決等行政行為決定文書，以及法律、法規(guī)或者黨中央、國務(wù)院政策文件規(guī)定可作為失信行為認(rèn)定依據(jù)的其他文書。
第十二條信用主體的下列記錄信息屬于輕微失信信息：
（一）實施除騙取醫(yī)保基金支出以外的其它違法違規(guī)行為，造成醫(yī)?；饟p失，被依法按從輕處罰執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)處以行政處罰的記錄信息。
（二）其它違反醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域法律法規(guī)規(guī)定，被依法按從輕或一般處罰執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)處以行政處罰的記錄信息。
（三）其他屬于輕微失信的記錄信息。
第十三條信用主體的下列記錄信息屬于一般失信信息：
（一）騙取醫(yī)?；鹬С觯蛘咭则_取醫(yī)?；馂槟康?，造成醫(yī)?；饟p失，被按從輕或一般處罰執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)處以行政處罰的記錄信息；
（二）使用他人醫(yī)保憑證冒名就醫(yī)、購藥，被按從輕或一般處罰執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)處以行政處罰的記錄信息；
（三）實施除騙取醫(yī)?；鹬С鲆酝獾钠渌`法違規(guī)行為，造成醫(yī)保基金損失，被按一般或從重處罰執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)處以行政處罰的記錄信息。
（四）其它違反醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域法律法規(guī)規(guī)定，被按從重處罰執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)處以行政處罰的記錄信息。
（五）其他屬于一般失信的記錄信息。
第十四條依據(jù)《海南自由貿(mào)易港醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥失信懲戒若干規(guī)定》，信用主體的下列記錄信息屬于嚴(yán)重失信信息，相關(guān)主體應(yīng)被列入嚴(yán)重失信主體名單：
（一）構(gòu)成犯罪，被判處刑罰或者免予刑事處罰的記錄信息；
（二）騙取醫(yī)?；鹬С觯蛘咭则_取醫(yī)?；馂槟康?，造成醫(yī)保基金損失，被按從重處罰執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)處以行政處罰的記錄信息；
（三）使用他人醫(yī)保憑證冒名就醫(yī)、購藥，被按從重處罰執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)處以行政處罰的記錄信息；
（四）其他屬于嚴(yán)重失信信息的記錄信息。
信用主體實施除騙取醫(yī)?；鹬С鲆酝獾钠渌`法違規(guī)行為，造成醫(yī)?；饟p失，一年內(nèi)被按從重處罰執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)處以兩次以上行政處罰的，應(yīng)當(dāng)被列入嚴(yán)重失信主體名單。
第十五條醫(yī)保行政部門在作出行政處罰決定時，應(yīng)當(dāng)對是否認(rèn)定為失信及失信等級作出決定。列入決定書應(yīng)當(dāng)載明事由、依據(jù)、懲戒措施提示、移出條件和程序以及救濟(jì)措施等。符合嚴(yán)重失信信息認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，在作出決定前，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人作出決定的事由、依據(jù)和當(dāng)事人依法享有的權(quán)利（附件1）。告知、聽證、送達(dá)、異議處理等程序應(yīng)當(dāng)與行政處罰程序一并實施。符合一般或輕微失信信息認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，直接向信用主體出具《失信認(rèn)定決定書》（附件2）并送達(dá)。
醫(yī)保行政部門以司法文書為依據(jù)作出列入嚴(yán)重失信主體名單決定的，其告知、聽證、送達(dá)、異議處理等程序應(yīng)當(dāng)參照行政處罰程序?qū)嵤?/p>
第四章??信用信息披露
第十六條信用信息通過公開公示、政務(wù)共享、授權(quán)查詢等方式披露。
第十七條作出失信認(rèn)定的醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)按照行政執(zhí)法公示有關(guān)規(guī)定，公示失信認(rèn)定決定書，并按社會信用體系建設(shè)牽頭部門要求共享此類信息。
省級醫(yī)保行政部門通過醫(yī)保信息平臺綜合信用管理子系統(tǒng)，匯總?cè)♂t(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域失信認(rèn)定決定書，并按要求向國家和海南信用信息平臺共享此類信息。
信用主體對行政處罰或失信認(rèn)定決定不服，申請行政復(fù)議或提起行政訴訟的，相關(guān)程序終結(jié)前，除行政復(fù)議機(jī)關(guān)或人民法院認(rèn)定需要停止執(zhí)行的，失信認(rèn)定決定書不停止披露，相關(guān)懲戒措施不停止執(zhí)行。
行政復(fù)議或行政訴訟程序終結(jié)后，行政處罰或失信認(rèn)定被依法撤銷或變更的，失信認(rèn)定部門應(yīng)當(dāng)自收到相關(guān)信息之日起3個工作日內(nèi)撤銷或修改相關(guān)公示文書，調(diào)整或解除相關(guān)懲戒措施，并及時推送有關(guān)部門。
信用主體認(rèn)為平臺網(wǎng)站對其失信認(rèn)定的公示內(nèi)容有誤、公示期限不符合規(guī)定，可以向失信認(rèn)定部門提出異議申訴。失信認(rèn)定部門應(yīng)在7個工作日內(nèi)完成核查，并通過相關(guān)披露渠道及時更新信息。
第十八條自醫(yī)保行政部門作出失信認(rèn)定之日起計算，輕微失信信息不設(shè)最短公示期，公示期最長為3個月；一般失信信息公示期最短為3個月，最長為1年；嚴(yán)重失信信息公示期最短為1年，最長為3年。
第五章??失信懲戒
第十九條對輕微失信信息相關(guān)主體，各級醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)在公示期內(nèi)實施下列懲戒措施：
（一）披露其失信認(rèn)定決定書，供有關(guān)政府部門在行政管理和公共服務(wù)中參考使用，供各類市場主體在市場活動中參考使用；
（二）加大日常監(jiān)管力度，適當(dāng)提高抽查比例和頻次；
（三）對定點機(jī)構(gòu)，月結(jié)算或月預(yù)撥付資金降低5個百分點；
（四）對責(zé)任人員，按照醫(yī)保支付資格相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理；
（五）對參保人員，加強(qiáng)審核、復(fù)核基本醫(yī)保門診慢性病和特殊疾病保障資格；加強(qiáng)異地就醫(yī)備案審核；加強(qiáng)智能提醒；按照暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，加強(qiáng)結(jié)算單據(jù)審核；
（六）法律、法規(guī)或黨中央、國務(wù)院政策文件等規(guī)定的其他措施。
輕微失信信息相關(guān)主體能夠在規(guī)定期限內(nèi)完全履行法定義務(wù)、糾正失信行為、挽回社會不良影響的，除公示其失信認(rèn)定決定書外，其它相關(guān)懲戒措施不予實施。國家或我省對違法違規(guī)主體有具體處理規(guī)定的，從其規(guī)定。
第二十條對一般失信信息相關(guān)主體，各級醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)在公示期內(nèi)實施下列懲戒措施：
（一）披露其失信認(rèn)定決定書，供有關(guān)政府部門在行政管理和公共服務(wù)中參考使用，供各類市場主體在市場活動中參考使用；
（二）加大日常監(jiān)管力度，提高抽查比例和頻次；
（三）對定點機(jī)構(gòu)，月結(jié)算或月預(yù)撥付資金降低10個百分點；
（四）對責(zé)任人員，按照醫(yī)保支付資格相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理；
（五）對參保人員，加強(qiáng)審核、復(fù)核基本醫(yī)保門診慢性病和特殊疾病保障資格；加強(qiáng)異地就醫(yī)備案審核；加強(qiáng)智能提醒；按照暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，加強(qiáng)結(jié)算單據(jù)審核；屬于醫(yī)療救助對象的，停止醫(yī)療救助；
（六）法律、法規(guī)或黨中央、國務(wù)院政策文件等規(guī)定的其他措施。
第二十一條對列入嚴(yán)重失信主體名單的信用主體，各級醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)在公示期內(nèi)實施下列懲戒措施：
（一）在醫(yī)保部門管理和服務(wù)中，不適用優(yōu)先審評審批、容缺受理和告知承諾等便利措施，限制參與表彰獎勵，取消參加評先評優(yōu)資格，撤銷相關(guān)榮譽(yù)；
（二）披露其失信認(rèn)定決定書，供有關(guān)政府部門在行政管理、公共服務(wù)和評先評優(yōu)等活動中參考使用，供各類市場主體在市場活動中參考使用；
（三）對定點機(jī)構(gòu)，解除醫(yī)保協(xié)議，3年內(nèi)不予受理定點申請；其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人5年內(nèi)禁止從事定點機(jī)構(gòu)管理活動；
（四）對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，終止醫(yī)保支付資格，3年內(nèi)不得再次登記備案；
（五）對參保人員，加強(qiáng)審核、復(fù)核基本醫(yī)保門診慢性病和特殊疾病保障資格；加強(qiáng)異地就醫(yī)備案審核；加強(qiáng)智能提醒；按照暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，加強(qiáng)結(jié)算單據(jù)審核；屬于醫(yī)療救助對象的，停止醫(yī)療救助；
（六）法律、法規(guī)或黨中央、國務(wù)院政策文件等規(guī)定的其他措施。
第六章??信用修復(fù)
第二十二條本辦法所稱的信用修復(fù)，是指信用主體為積極改善自身信用狀況，在糾正失信行為、履行相關(guān)義務(wù)后，醫(yī)保部門按照規(guī)定終止公示行政處罰和失信認(rèn)定決定文書，停止共享和使用失信信息，同步依法依規(guī)解除失信懲戒措施的活動。
第二十三條信用主體符合下列條件的，可申請?zhí)崆靶庞眯迯?fù)：
（一）完全履行法定義務(wù)，糾正失信行為；
（二）達(dá)到最短公示期限（輕微失信信息除外）；
（三）作出信用承諾。承諾內(nèi)容應(yīng)包括所提交材料真實有效，并明確愿意承擔(dān)違反承諾的相應(yīng)責(zé)任；
（四）法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章要求的其他條件。
最長公示期屆滿且完全履行法定義務(wù)的信用主體無需申請即可自動信用修復(fù)。
因違反相關(guān)法律法規(guī)，依法依規(guī)被實施職業(yè)禁入或從業(yè)限制期限尚未屆滿的，不予信用修復(fù)。
第二十四條醫(yī)保部門開展信用修復(fù)工作應(yīng)按照社會信用體系建設(shè)牽頭部門相關(guān)要求執(zhí)行。
信用主體申請信用修復(fù)應(yīng)當(dāng)秉持誠實守信原則，如有提供虛假材料、信用承諾嚴(yán)重不實或被認(rèn)定為故意不履行承諾等行為，由失信認(rèn)定部門記入信用記錄，按要求納入全國信用信息共享平臺，3年內(nèi)不得申請信用修復(fù)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
信用主體對失信修復(fù)相關(guān)決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
第七章??綜合信用評價與信用承諾
第二十五條省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合年終考核工作，制定以公共信用綜合評價為基礎(chǔ)的醫(yī)保綜合信用評價制度和規(guī)范，運用醫(yī)保綜合信用管理子系統(tǒng)，組織開展綜合信用評價工作。
第二十六條省級醫(yī)保部門結(jié)合工作實際，可以將部分或全部評價結(jié)果通過門戶網(wǎng)站等方式向社會公布。
省級醫(yī)保部門建立醫(yī)保綜合信用評價結(jié)果聯(lián)動應(yīng)用機(jī)制，根據(jù)信用狀況，在便利服務(wù)、監(jiān)督檢查和協(xié)議核查、協(xié)議續(xù)簽、基金預(yù)付、撥付和結(jié)算、試點和優(yōu)惠政策實施、評先評優(yōu)等方面實施分類服務(wù)和差異化管理。
第二十七條各級醫(yī)保部門在行政管理、政務(wù)服務(wù)等工作中應(yīng)當(dāng)規(guī)范應(yīng)用信用承諾，將機(jī)構(gòu)和個人的承諾履約情況記入信用信息記錄，作為監(jiān)督管理的重要依據(jù)。
相關(guān)機(jī)構(gòu)和個人被列入嚴(yán)重失信主體名單或曾經(jīng)作出虛假承諾的，不適用信用承諾的有關(guān)規(guī)定。
第八章??監(jiān)督管理
第二十八條省級醫(yī)保行政部門對信用管理工作進(jìn)行檢查和評估，并采取通報表揚(yáng)、通報批評、責(zé)令改正等措施。
第二十九條醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)依法保障信用主體的合法權(quán)益，其工作人員未依照本辦法履行職責(zé)的，依法追究相關(guān)責(zé)任。
第九章??附則
第三十條本辦法由海南省醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。
第三十一條本辦法自2026年5月1日起施行?！逗Ｄ鲜♂t(yī)?；鸨O(jiān)管信用管理辦法（試行）》（瓊醫(yī)?！?021〕346號）同時廢止。